Telmisartan ist eines der am besten untersuchten Sartane: Dahinter stecken Studien mit Zehntausenden Patienten. Diese Daten erklären, warum es in die Liste der Medikamente zur Reduzierung des Herz-Kreislauf-Risikos aufgenommen wird, und zeigen gleichzeitig die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit auf. Die Herausgeber haben die wichtigsten klinischen Studien analysiert und die bewiesenen Fakten von den populären Annahmen getrennt.
Warum Telmisartan so viel untersucht wurde
Bereits Anfang der 2000er Jahre wussten Kardiologen laut der HOPE-Studie, dass ACE-Hemmer, insbesondere Ramipril, das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall bei Hochrisikopatienten senken. Es stellte sich eine logische Frage: Können Sartane, die auf dasselbe System, aber auf unterschiedliche Weise wirken, den gleichen Nutzen bei besserer Verträglichkeit bieten?
Telmisartan wurde nicht zufällig für diese Bewertung ausgewählt. Es hat die längste Halbwertszeit unter den Sartanen (etwa 24 Stunden) und kontrolliert daher den Blutdruck den ganzen Tag über, auch in den Morgenstunden, wenn das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen am höchsten ist. Darüber hinaus ist das Medikament stark lipophil und dringt gut in das Gewebe ein.
Von zusätzlichem Interesse war ein Laborbefund: Benson et al. (2004) zeigten, dass Telmisartan in klinisch relevanten Konzentrationen teilweise den PPAR-γ-Rezeptor aktiviert, das gleiche Ziel der antidiabetischen Glitazone. Daraus entstand eine Hypothese über die besonderen metabolischen Vorteile des Arzneimittels.
Infolgedessen führten das produzierende Unternehmen und unabhängige Forschungsgruppen ein Testprogramm durch, das zu einem der grössten in der Geschichte der Kardiologie wurde. Nachfolgend finden Sie die wichtigsten davon.
ONTARGET und TRANSCEND: Herz-Kreislauf-Ereignisse
ONTARGET (2008) umfasste 25.620 Patienten mit Gefässerkrankungen oder Diabetes mit Zielorganbeteiligung. Die Teilnehmer wurden in drei Gruppen randomisiert: Ramipril 10 mg, Telmisartan 80 mg oder eine Kombination davon. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug etwa 56 Monate. Der primäre Endpunkt war Tod aus kardiovaskulären Gründen, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz.
Ergebnis: Telmisartan war Ramipril nicht unterlegen (primäre Endpunktrate 16,7 % vs. 16,5 %). Die Kombination brachte keinen zusätzlichen Nutzen (16,3 %), sondern verursachte stattdessen häufiger Hypotonie, Synkope und eine Verschlechterung der Nierenfunktion. Mit dieser Schlussfolgerung ist das Thema der „Doppelblockade“ des Renin-Angiotensin-Systems in der Allgemeinmedizin praktisch abgeschlossen.
Die Parallelstudie TRANSCEND umfasste 5926 Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertrugen. Telmisartan wurde mit Placebo verglichen. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied beim primären Endpunkt (15,7 % vs. 17,0 %), obwohl beim sekundären Endpunkt – einer Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall – ein geringfügiger Vorteil von Telmisartan beobachtet wurde.
| Forschung | Teilnehmer | Vergleich | Wichtigste Schlussfolgerung |
|---|---|---|---|
| ONTARGET, 2008 | 25.620, hohes Gefässrisiko | Telmisartan vs. Ramipril vs. Kombination | Telmisartan nicht unterlegen gegenüber Ramipril; mehr Risiken bei Kombination |
| TRANSCEND, 2008 | 5926, Unverträglichkeit gegenüber ACE-Hemmern | Telmisartan vs. Placebo | Primärer Endpunkt: kein signifikanter Unterschied |
| PRoFESS, 2008 | 20.332, nach einem Schlaganfall | Telmisartan vs. Placebo | Wiederkehrende Schlaganfälle gingen nicht signifikant zurück |
| DETAIL, 2004 | 250, Typ-2-Diabetes und Nephropathie | Telmisartan vs. Enalapril | Ähnlicher Erhalt der Nierenfunktion |
Praxisfazit in der Leitlinie enthalten: Telmisartan ist eine gleichwertige Alternative zu Ramipril zur Reduzierung des kardiovaskulären Risikos, insbesondere bei Menschen, die ACE-Hemmer aufgrund von Husten nicht vertragen.
Schlaganfall und Nieren: PRoFESS, DETAIL, AMADEO
PRoFESS ist eine Studie mit mehr als 20.000 Patienten, die kürzlich einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben. Die Zugabe von Telmisartan zur Standardtherapie führte über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von etwa 2,5 Jahren nicht zu einer statistisch signifikanten Verringerung wiederkehrender Schlaganfälle. Die Autoren erklärten dies insbesondere mit der kurzen Zeitspanne und dem geringen Druckunterschied zwischen den Gruppen.
In der Nephrologie waren die Ergebnisse überzeugender. In der DETAIL-Studie (Barnett et al., 2004) wurde Telmisartan mit Enalapril bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und früher Nephropathie verglichen. Über fünf Jahre war die Verringerung der glomerulären Filtrationsrate in beiden Gruppen ähnlich, was bedeutet, dass Sartan einem ACE-Hemmer beim Nierenschutz nicht unterlegen war.
Die AMADEO-Studie (Bakris et al., 2008) verglich Telmisartan mit Losartan bei Patienten mit diabetischer Nephropathie. Telmisartan führte zu einer stärkeren Verringerung des Protein-Kreatinin-Verhältnisses im Urin, obwohl die Wirkung auf harte renale Endpunkte in dieser Studie nicht untersucht wurde.
Die ONTARGET-Analyse der renalen Ergebnisse zeigte jedoch eine wichtige Einschränkung: Bei Menschen ohne signifikante Proteinurie verschlechterte die Kombination von Telmisartan mit Ramipril die renalen Endpunkte. Das heisst, „mehr Blockade“ bedeutet nicht „mehr Schutz“.
Stoffwechseleffekte und PPAR-γ
Die in Zellmodellen festgestellte teilweise Aktivierung von PPAR-γ lieferte die Grundlage für die Hypothese, dass Telmisartan die Insulinsensitivität und das Lipidprofil verbessern könnte. In einer Reihe kleinerer klinischer Studien, hauptsächlich bei Patienten mit metabolischem Syndrom, wurde im Vergleich zu anderen Sartanen eine geringfügige Verringerung der Insulinresistenz und der Triglyceridspiegel berichtet.
Allerdings wiesen diese Studien erhebliche Einschränkungen auf: kleine Stichproben, kurze Dauer, unterschiedliche Dosen, Surrogate statt harter Endpunkte. In grossen Studien wie ONTARGET und TRANSCEND war die Zahl neuer Diabetesfälle in der Telmisartan-Gruppe nicht eindeutig niedriger als in den Vergleichsgruppen.
Es ist auch wichtig, den pharmakologischen Kontext zu verstehen: Die Aktivierung von PPAR-γ durch Telmisartan ist partiell und viel schwächer als die von Pioglitazon. Daher gibt es keinen Grund, Telmisartan als Mittel zur „Verbesserung des Stoffwechsels“ oder zur Fettverbrennung zu betrachten.
Unabhängig davon werden im Sportumfeld Experimente an Mäusen zitiert, bei denen Telmisartan die Ausdauer beim Laufen erhöhte, was die Autoren mit der Aktivierung von PPAR-δ in den Muskeln in Verbindung brachten. Hierbei handelt es sich um präklinische Daten; Es gibt keine Bestätigung für eine solche Wirkung beim Menschen und es ist falsch, sie auf die Praxis zu übertragen.
Einordnung dieser Daten für Sportler
Alle grossen Studien zu Telmisartan wurden an älteren Menschen mit hohem kardiovaskulären Risiko, Diabetes oder früherem Schlaganfall durchgeführt. Junge körperlich aktive Menschen waren darin praktisch nicht vertreten. Daher sollte die Übertragung der relativen Risiken und Vorteile auf einen Sportler ohne Krankheiten sehr sorgfältig erfolgen.
Was lässt sich aufgrund der Evidenzbasis mit Sicherheit sagen:
- Telmisartan senkt den Blutdruck tagsüber effektiv und stabil;
- Es ist Ramipril in der Wirkung auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Hochrisikopatienten gleichwertig;
- Kombination mit einem ACE-Hemmer schadet, hilft nicht;
- Stoffwechsel- und „ergogene“ Wirkungen beim Menschen sind nicht schlüssig nachgewiesen.
Wenn ein Sportler hohen Blutdruck hat, stellt sich in erster Linie die Frage nach der Ursache. Übermässiger Konsum von Salz, Stimulanzien, Schlafmangel sowie die Einnahme von anabolen Steroiden oder anderen Dopingmitteln erhöhen den Blutdruck, und deren Beseitigung ist wichtiger als jedes Medikament. Eine Übersicht der Endocrine Society (Pope et al., 2014) beschreibt detailliert die kardiovaskulären Folgen eines solchen Konsums.
Die Diagnose von Bluthochdruck und die Wahl der Behandlung ist Aufgabe eines Arztes. Ein Medikament, das für eine Forschungspopulation wirksam ist, ist nicht unbedingt für eine bestimmte Person optimal.
Redaktionelle Schlussfolgerungen
Die Evidenzbasis für Telmisartan ist eine der stärksten unter den Sartanen. Die ONTARGET-Studie hat es definitiv als Alternative zu Ramipril etabliert und den Schaden einer doppelten Blockade des Renin-Angiotensin-Systems nachgewiesen.
Die nephroprotektive Wirkung bei Patienten mit diabetischer Nephropathie wurde bestätigt, aber Vorstellungen über eine besondere metabolische oder ergogene Wirkung basieren auf Labor- und kleinen klinischen Daten.
Für gesunde Sportler bieten diese Studien ein allgemeines Verständnis, sind aber keine fertigen Rezepte: Jede Entscheidung sollte nach der Untersuchung getroffen werden.
Wir empfehlen Ihnen, auch unsere Artikel zu Nebenwirkungen und Kontraindikationen von Telmisartan, zu seiner Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln und zum Wirkmechanismus von Nebivolol zu lesen.
Liste der verwendeten Literatur
- ONTARGET Investigators; Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547â1559.
- TRANSCEND Investigators; Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet. 2008;372(9644):1174â1183.
- Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359(12):1225â1237.
- Barnett AH, Bain SC, Bouter P, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2004;351(19):1952â1961.
- Bakris G, Burgess E, Weir M, et al. Telmisartan is more effective than losartan in reducing proteinuria in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int. 2008;74(3):364â369.
- Benson SC, Pershadsingh HA, Ho CI, et al. Identification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPARγ-modulating activity. Hypertension. 2004;43(5):993â1002.
- Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, et al. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014;35(3):341â375.
